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Pré Cadastro do Paciente

casal de meia idade felizes sentados em uma praça

A ficha de cadastro foi criada para a sua comodidade. As informações disponibilizadas serão mantidas em nosso arquivo para agilizar o seu primeiro atendimento em uma das unidades COI.

Ficha de Cadastro

Nome Completo:

E-Mail:

Sexo:
MasculinoFeminino

Nascimento (dd/mm/aaaa):

Unidade de Atendimento:
Barra da TijucaBotafogoNova Iguaçu

Convênio:

Plano:

Empresa:

Nº da Matrícula:

Filiação:

Mãe:

Pai:

Dados Pessoais:

Estado Civil:

CPF:

Identidade:

Órgão expedidor:

Nacionalidade:

Naturalidade:

Profissão:

Endereço:

Bairro:

CEP:

Cidade/Estado:

Peso (em KG):

Altura (m):

Tipo Sanguíneo:

Telefones:

Telefone Residencial:

Telefone Celular:

Telefone Contato (informar o nome do contato):

Indicação:

Médico(a):

CRM:

Especialidade:

Endereço:

Bairro:

CEP:

Telefone:

Celular:

E-mail:

Diagnóstico:

Preenchimento só para consulta de primeira vez.
Para a primeira consulta trazer resultados de biópsia, cirurgia (se houver) e relatórios de tratamentos anteriores (se houver).

Data do Diagnóstico:

Principais Sintomas:

Resultado da Biópsia:

Exames Realizados (trazer em consulta) :
HemogramaHistopatológico (resultado da biópsia)Exames Radiológicos

Caso não tenha realizado um dos exames citados acima, por favor, descreva:

Tratamentos Prévios:

Doenças e Cirurgias Prévias:

Antecedentes Alérgicos:

Histórico de Câncer em Família?:
SimNão

Preenchimento só para as Mulheres:

Data da 1ª menstruação (dd/mm/aaaa):

Se menopausa - Data (dd/mm/aaaa):

Gestação (dd/mm/aaaa):

Reposição Hormonal?
SimNão

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